房间隔分流器治疗射血分数 保留心力衰竭:中国专家认识和建议

发布于2021-02-18 15:25    文章来源:网络整理

作者:中国医师协会意血管内科医师分会布局性心脏病专业委员会,中国医师协会意血管内科医师分会意力衰竭专业委员会,中国医师协会意血管外科医师分会布局性心脏病专业委员会,中国医师协会意血管外科医师分会意血管麻醉与重症专业委员会

1、心力衰竭概述

心力衰竭是各类原因所致心肌病变成长到最终的配合表示。风行病学数据显示,仅美国就有620万成年心力衰竭患者,我国由于人口基数庞大,心力衰竭患者人群逾千万。若无有效的治疗,慢性心力衰竭5年保留率低于50%,急性心力衰竭5年灭亡率高达60%。按照今朝指南,心力衰竭可分为三类,即射血分数低落的心力衰竭(HFrEF)、射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)和射血分数保存的心力衰竭(HFpEF)。HFrEF界说为射血分数小于40%的心力衰竭,可由各类心脏病变导致,包罗缺血性心脏病、瓣膜病、心肌病和心肌炎、代谢障碍、心肌毒性免疫及浸润性损害等,病理生理机制是原发性心肌损害、心脏负荷过重导致的举办性心脏重构,病理表示为心肌细胞凋亡、自噬及坏死。在已往的数十年,对付此类心力衰竭治疗已取得了庞大希望,包罗诸如β阻滞药、血管告急素转换酶抑制药、醛固酮拮抗药,以及最新的血管告急素受体-脑啡肽酶抑制药(ARNI)、窦房结If通道阻滞药、钠-葡萄糖协同转运卵白2(SGLT2)抑制药等药物治疗,和以心脏再同步化治疗(CRT)、植入式心脏复律除颤器(ICD)及左心室帮助装置(LVAD)为代表的器械治疗,以及终末期心脏移植治疗体系。HFpEF是指射血分数大于50%的心力衰竭,主要表示为心脏舒张成果及顺应性低落而非收缩成果低落。跟着对心力衰竭认识的逐渐深入,HFpEF近些年来也开始受到更多存眷。临床风行病学数据显示住院心力衰竭人群中约半数患者为HFpEF。HFpEF与HFrEF有着相似的远期灭亡率及并发症产生率,而且HFpEF发病率在已往数十年里呈显著升高趋势,大概与人口老龄化相关。HFpEF主要见于高龄患者,绝经后女性、肥胖、高血压病、糖尿病、微血管病性心肌缺血等是HFpEF的危险因素,估量在人口老龄化趋势日益严重的当下,HFpEF的发病率将继承逐年增加。

2、HFpEF的病理生理基本及现有治疗手段

HFpEF的病理生理机制一度极具争议。但近些年来跟着影像及分子生物学技能的进步,HFpEF病理生理机制逐渐被展现。HFpEF的主要病理生理学进程包罗系统性炎症、心外膜脂肪组织炎症与会萃、脂肪炎性因子排泄、冠状动脉微轮回血管成果障碍、心肌纤维化、心室-动脉僵硬度增加等导致左心室舒张充盈成果受损、左心室舒张末期压力(LVEDP)升高,并进一步导致左心房成果障碍、左心房充盈压升高和电勾当紊乱。HFpEF临床上表示为静息及负荷下LVEDP升高及肺毛细管楔压(PCWP)或左心房压(LAP)升高,最终呈现肺水肿和毛细血管后性肺动脉高压。由于HFpEF发病机制与HFrEF的庞大差别,今朝对付HFpEF无有效治疗手段。研究显示传统的血管告急素转换酶抑制药、β阻滞药、醛固酮受体拮抗药、钙离子拮抗药等治疗HFpEF可以部门逆转心室肥厚、败坏心肌、改进舒张成果,但不能改进患者预后和低落心血管灭亡率。对付HFpEF的治疗,可以用利尿低落容量负荷、节制高血压和糖尿病、节制心房哆嗦(房颤)节律,但尚未到达抱负的临床结果。

3、HFpEF器械治疗靶点及其潜在机制

HFpEF患者临床症状主要是由于PCWP及LAP升高(即左心房超负荷)导致的肺血管床淤血,PCWP升高水平也与其临床症状、远期灭亡率及预后呈正相关。比拟正凡人群,HFpEF患者在静息或负荷状态下PCWP均可显著升高,且PCWP升高与最大耗氧量低落泛起明明的正相关,后者是反应举动耐量的定量指标,可以作为心力衰竭患者预后的独立预测因素。这些临床证据验证了HFpEF患者往往表示为左心房超负荷和肺淤血,继而导致举动耐量下降。因此,如何低落患者左心系统压力成为一个潜在的有效治疗HFpEF的靶点。早期的临床实践证实,鲁登巴赫综合征(二尖瓣狭窄归并房隔断缺损)患者相较于纯真二尖瓣狭窄患者临床症状呈现更晚,水平更轻,机制在于房隔断缺损所致的分流可以或许低落LAP,从而减轻临床症状。对比左心系统,右心系统对容量负荷有着更好的耐受性,能作为潜在容器包袱左心容量超负荷。当左心舒张成果障碍导致的左心房超负荷时通过制造必然水平不变可控的左向右心内分流,可以有效低落LAP,将失代偿的容量超负荷转为代偿性,而且不显著低落左心室排血容量需求。这项技能成为治疗HFpEF的一个重要潜在的有效要领。鉴于此机制,今朝新兴的房隔断分流器(interatrial shunt device)应运而生。

4、抱负的房隔断分流器设计要求及理论依据

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